Cabinet d'orthodontie à Saint Louis

Dr RENGER Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale

13 rue du Temple - 68300 Saint Louis

03 89 70 11 33

Questionnaire 1er rdv

Chers patients, cher parents

Votre motivation pour une meilleure santé dentaire, pour votre enfant ou pour vous-même, vous amène à nous consulter. Nous vous remercions pour votre confiance. Afin d’établir votre dossier médical et orthodontique dans les meilleurs conditions, nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire médical, ceci facilitera la constitution de votre dossier médical et votre première consultation.

Champ requis

Questionnaire médical confidentiel

Nom et Prénom du patient :
Date de naissance
Adresse :
N° de Téléphone :
Adresse internet
Nom et Prénom de l'assuré
Profession
N° Sécurité Sociale
Caisse complémentaire
Etes-vous adressé chez nous par un praticien
Si oui, nom du praticien ?
Si non, comment nous avez-vous connu ?
Nom de votre dentiste traitant :

Problèmes Buccaux

Craquements à l'ouverture ou à la fermeture des mâchoires
Douleurs à l’ouverture ou à la fermeture des mâchoires ?
Douleurs localisées ou diffuses dans le cou, les épaules ?
Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie ?
Nombre de semestres utilisés
Avez-vous déjà suivi une rééducation orthophonique ? (problème d’élocution ? )
Succion d’un ou de plusieurs doigts, si oui jusqu’à quel âge ?
Succion d’une tétine ou d’un doudou, si oui jusqu’à quel âge ?
Les malpositions dentaires vous semblent-elles avoir des origines familiales ?
Avez-vous un bruxisme (grincement des dents), le jour/la nuit ?
Les malpositions dentaires vous semblent-elles avoir des origines familiales ?
Antécédent de traumatisme ?
(accident, chute sur la bouche, sur le menton ? perte d’une dent ? autre ? )

Problèmes O.R.L.

Rhino pharyngites fréquentes
Otites
Surdité
Ronflements
Apnées du sommeil
Asthme
Respiration buccale (respiration par la bouche, le jour/la nuit)
Ablation des amygdales/végétations

Problèmes occulaires

Port de lunettes
Si oui, pour quelle raison : myopie, hypermétropie, strabisme, autres ?

Problèmes cardiaques

Avez-vous un problème cardiaque ?
Si oui, lequel ?
Opération cardiaque
Communication inter-ventriculaire, souffle au cœur, angine, attaque
Traitement médical :
Nom et adresse de votre cardiologue

Problèmes vertebraux

Problèmes de dos, de cou, de posture
Autres problèmes de croissance ou problèmes osseux
Semelles orthopédiques ?
Si oui, pour quelles raisons :

Problèmes craniens

Maux de tête ou vertiges ou convulsions

Autres

Allergies ?
Allergie à un médicament ?
Allergie chez le dentiste (anesthésie) ?
Allergie au latex (pollen/métaux/acrylique)
Antécédent de choc allergique (anaphilactique)
Avez-vous une grossesse en cours ?
Problèmes sanguins ?
Hépatites, diabète, anémie ?
Hémophilie, HIV
Autres
Problèmes psychologique ou nerveux ?
Si oui lesquels ? (dépression, anxiété, nervosité ou autre)
Suivez-vous actuellement un traitement médical ? (prise de médicaments)
Si oui, lequel et depuis combien de temps ?
Autre problème de santé ?
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 
Merci de contacter le secrétariat du cabinet pour convenir d'un rendez-vous. A très bientôt


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Fiches patients

Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr

Alerte info Coronavirus Covid-19

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Alerte sanitaire Covid-19

Pour tous nos patients qui avaient rendez-vous pour une première consultation (rendez-vous pour voir la nécessité de commencer un traitement) ou un entretien administratif : nous vous re contacterons dès que possible, pour convenir de nouveaux rendez-vous.


Pour nos patients qui ont un traitement en cours :

· Pour les disjoncteurs (appareil pour « agrandir » la mâchoire du haut) : s’il reste des tours de clé à faire, faites-les jusqu’à la date du rendez-vous prévu puis arrêter. Pour les appareils déjà bloqués, il n’y a rien faire.

· Pour les appareillages amovibles orthopédiques fonctionnels (appareil pour faire avancer la mâchoire du bas) et les masques de Delaire (appareil pour faire avancer la mâchoire du haut), portez les appareils au moins la nuit. En cas de blessure ou de problème, arrêtez de porter l’appareil.

· Pour les Écrans Linguaux Nocturnes (appareil pour bien positionner sa langue) : continuez à bien mettre votre appareil et à faire vos exercices de positionnement de la langue.

· Pour les Pendulums (appareil pour reculer les molaires de la mâchoire du haut) : il n’y a rien à faire.

· Pour les patients avec des bagues :
– Si vous n’avez pas d’élastique, il n’y a pas de conduite particulière à tenir.
– Si vous portez des élastiques : mettre tous vos élastiques la nuit, pour stabiliser le traitement. Si vous n’avez plus d’élastique merci de nous contacter par mail pour voir ensemble la conduite à tenir.

· Pour les patients en période de contention (la plaque ou gouttière à porter la nuit après le débaguage) : bien continuer à porter vos appareillages amovibles pendant toute la nuit au moins.

· Pour les patients avec un traitement Invisalign (aligneurs): nous allons vous faire parvenir les gouttières restantes par voie postale. Il est impératif de continuer à porter vos gouttières et de les changer en suivant les recommandations que nous vous avons fournies. Si vous n’avez plus de nouvelle gouttière, merci de porter les dernières gouttières au minimum la nuit.

· Pour les patients qui avaient un rendez-vous de débaguage, dès que possible nous vous fixerons un rendez-vous de contrôle puis un nouveau rendez-vous de débaguage dans les plus brefs délais.


Nous rappelons à tous nos patients :

· De continuer à bien se brosser les dents au minimum 2 à 3 fois par jour.

· De bien faire attention à votre alimentation pour éviter de casser vos appareils.

En cas d’urgence, ou pour toutes questions n’hésitez pas à nous contacter uniquement par mail à l'adresse : docteur.renger@orange.fr

Merci de nous laisser toutes vos coordonnées.

Nous ferons notre possible pour vous répondre dans les meilleurs délais.

Nous vous remercions de votre compréhension.