Cabinet d'orthodontie à Saint Louis

Dr RENGER Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale

13 rue du Temple - 68300 Saint Louis

03 89 70 11 33

Questionnaire 1er rdv

Chers patients, cher parents

Votre motivation pour une meilleure santé dentaire, pour votre enfant ou pour vous-même, vous amène à nous consulter. Nous vous remercions pour votre confiance. Afin d’établir votre dossier médical et orthodontique dans les meilleurs conditions, nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire médical, ceci facilitera la constitution de votre dossier médical et votre première consultation.

Champ requis

Questionnaire médical confidentiel

Nom et Prénom du patient :
Date de naissance
Adresse :
N° de Téléphone :
Adresse internet
Nom et Prénom de l'assuré
Profession
N° Sécurité Sociale
Caisse complémentaire
Etes-vous adressé chez nous par un praticien
Si oui, nom du praticien ?
Si non, comment nous avez-vous connu ?
Nom de votre dentiste traitant :

Problèmes Buccaux

Craquements à l'ouverture ou à la fermeture des mâchoires
Douleurs à l’ouverture ou à la fermeture des mâchoires ?
Douleurs localisées ou diffuses dans le cou, les épaules ?
Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie ?
Nombre de semestres utilisés
Avez-vous déjà suivi une rééducation orthophonique ? (problème d’élocution ? )
Succion d’un ou de plusieurs doigts, si oui jusqu’à quel âge ?
Succion d’une tétine ou d’un doudou, si oui jusqu’à quel âge ?
Les malpositions dentaires vous semblent-elles avoir des origines familiales ?
Avez-vous un bruxisme (grincement des dents), le jour/la nuit ?
Les malpositions dentaires vous semblent-elles avoir des origines familiales ?
Antécédent de traumatisme ?
(accident, chute sur la bouche, sur le menton ? perte d’une dent ? autre ? )

Problèmes O.R.L.

Rhino pharyngites fréquentes
Otites
Surdité
Ronflements
Apnées du sommeil
Asthme
Respiration buccale (respiration par la bouche, le jour/la nuit)
Ablation des amygdales/végétations

Problèmes occulaires

Port de lunettes
Si oui, pour quelle raison : myopie, hypermétropie, strabisme, autres ?

Problèmes cardiaques

Avez-vous un problème cardiaque ?
Si oui, lequel ?
Opération cardiaque
Communication inter-ventriculaire, souffle au cœur, angine, attaque
Traitement médical :
Nom et adresse de votre cardiologue

Problèmes vertebraux

Problèmes de dos, de cou, de posture
Autres problèmes de croissance ou problèmes osseux
Semelles orthopédiques ?
Si oui, pour quelles raisons :

Problèmes craniens

Maux de tête ou vertiges ou convulsions

Autres

Allergies ?
Allergie à un médicament ?
Allergie chez le dentiste (anesthésie) ?
Allergie au latex (pollen/métaux/acrylique)
Antécédent de choc allergique (anaphilactique)
Avez-vous une grossesse en cours ?
Problèmes sanguins ?
Hépatites, diabète, anémie ?
Hémophilie, HIV
Autres
Problèmes psychologique ou nerveux ?
Si oui lesquels ? (dépression, anxiété, nervosité ou autre)
Suivez-vous actuellement un traitement médical ? (prise de médicaments)
Si oui, lequel et depuis combien de temps ?
Autre problème de santé ?
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 
Merci de contacter le secrétariat du cabinet pour convenir d'un rendez-vous. A très bientôt


Champ requis

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Fiches patients

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