Cabinet du Docteur Stéphane RENGER

Dr Stéphane RENGER Spécialiste qualifié en orthodontie exclusivement

13 rue du Temple 68300 SAINT-LOUIS

+33 3 89 70 11 33

Rdv 1ère consulation et Questionnaire

Pour votre 1ère consultation uniquement

PRENEZ RENDEZ-VOUS ICI

et remplissez le questionnaire ci-dessous.

Chers patients, cher parents

Votre motivation pour une meilleure santé dentaire, pour votre enfant ou pour vous-même, vous amène à nous consulter. Nous vous remercions d’avoir pris contact avec notre cabinet pour une première consultation d’Orthodontie avec le Dr Stéphane RENGER. L’Orthodontie est, aujourd’hui, une science complexe faisant partie intégrante de la Médecine. Afin d’établir votre dossier médical et orthodontique dans les meilleures conditions et de vous soigner avec la plus grande sécurité, un historique précis de votre état de santé général et dentaire est, désormais, de la plus grande importance. Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce document avec le plus grand soin et de nous signaler toute modification de votre état de santé et de vos prescriptions médicales.

Historique médical confidentiel

Nom et Prénom du patient :

Date de naissance:

Adresse :

N° de Téléphone :

Adresse internet :

Nom et Prénom de l'assuré :

Profession :

N° Sécurité Sociale :

Caisse complémentaire :

Etes-vous adressé chez nous par un praticien ?

Si oui, nom du praticien ?

Si non, comment nous avez-vous connus ?

Nom de votre dentiste traitant :

Motif de votre venue :

Problèmes Buccaux

Douleurs, craquements à l'ouverture-fermeture des mâchoires?

Douleurs localisées ou diffuses dans le cou, les épaules ?

Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie ?

Nombre de semestres utilisés :

Avez-vous déjà suivi une rééducation orthophonique ? (problème d’élocution)

Succion de doigts-tétine-doudou, si oui jusqu’à quel âge ?_________ans

Les malpositions dentaires vous semblent-elles avoir des origines familiales ?

Avez-vous un grincement des dents (bruxisme) ? * le jour / la nuit

Antécédent de traumatisme ? * Chute sur la bouche / sur le menton / Perte d'une dent

Problèmes O.R.L.

Rhino pharyngites fréquentes

Surdité

Otites

Ronflements

Apnées du sommeil

Asthme

Respiration buccale (respiration par la bouche) * le jour / la nuit

Ablation des amygdales/végétations

Problèmes occulaires

Port de lunettes ?

Si oui, pour quelle raison? Myopie / hypermétropie / strabisme / Autres ? :

Problèmes cardiaques

Avez-vous un problème cardiaque ?

Si oui, lequel ?

Opération cardiaque:

Traitement médical :

Nom et adresse de votre cardiologue :

Problèmes vertébraux et crâniens

Problèmes de dos, de cou, de posture ?

Autres problèmes de croissance ou problèmes osseux ?

Semelles orthopédiques ?

Maux de tête ou vertiges ou convulsions?

Autres

Allergies ? Si allergie, *est-ce à un médicament / au latex / aux pollens / aux métaux / à l'acrylique / à un anesthésique (chez le dentiste) ?

Antécédent de choc allergique (anaphylactique) ?

Problèmes sanguins ?

Hépatites, diabète, anémie ?

Hémophilie, HIV ?

Problèmes psychologique ou nerveux ?

Si oui, lesquels ? * Dépression / anxiété / nervosité ou autre :

Suivez-vous actuellement un traitement médical ?

Si oui, nom(s) du/des médicament(s) et depuis combien de temps ?

Autre problème de santé :

Avez-vous une grossesse en cours ?

Date:

Signature:

* Rayez la mention inutile

Merci d'avoir rempli ce questionnaire confidentiel. Nous vous prions de contacter le secrétariat du cabinet pour convenir d'un rendez-vous. A très bientôt au cabinet.

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.