13 rue du Temple 68300 Saint Louis

Cabinet d'Orthodontie à Saint Louis

Dr Stéphane RENGER Spécialiste qualifié en orthodontie exclusivement

13 rue du Temple 68300 Saint Louis
13 rue du Temple 68300 Saint Louis

Rdv 1ère consulation et Questionnaire

Rdv 1ère consulation et Questionnaire

Pour votre 1ère consultation uniquement


PRENEZ RENDEZ-VOUS ICI


et remplissez le questionnaire ci-dessous.




Chers patients, cher parents

Votre motivation pour une meilleure santé dentaire, pour votre enfant ou pour vous-même, vous amène à nous consulter. Nous vous remercions d’avoir pris contact avec notre cabinet pour une première consultation d’Orthodontie avec le Dr Stéphane RENGER. L’Orthodontie est, aujourd’hui, une science complexe faisant partie intégrante de la Médecine. Afin d’établir votre dossier médical et orthodontique dans les meilleures conditions et de vous soigner avec la plus grande sécurité, un historique précis de votre état de santé général et dentaire est, désormais, de la plus grande importance. Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce document avec le plus grand soin et de nous signaler toute modification de votre état de santé et de vos prescriptions médicales.

Historique médical confidentiel

Problèmes Buccaux

Problèmes O.R.L.

Problèmes occulaires

Problèmes cardiaques

Problèmes vertébraux et crâniens

Autres


* Rayez la mention inutile

Merci d'avoir rempli ce questionnaire confidentiel. Nous vous prions de contacter le secrétariat du cabinet pour convenir d'un rendez-vous. A très bientôt au cabinet.



Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

 
Notre site utilise des cookies anonymes à des fins de mesure d'audience. Plus d'infos